Tanı ve tedavi yöntemlerindeki gelişmelerle birçok hastalığın erken ve etkin bir biçimde tedavilerinin yapılabilmesi, sağlıklı yaşam yöntemlerinin geliştirilmesi ve yaşam kalitesindeki artışa bağlı olarak yaşlı nüfusta da artış görülmektedir. Bir çok ülkede sağlık için ayrılan kaynakların önemli bir kısmı bu nüfusun sağlık harcamalarını karşılamak için kullanılmaktadır. Gelişmiş ülkelerdeki yaşam süresinin uzaması ve yaşlı nüfusun toplam nüfusa olan oranın artmış olması, yaşlılarda ortaya çıkan sağlık sorunlarında olduğu gibi yaşlılarda görülen ağrı şikayetinde de artışa neden olmaktadır.

Altmış beş yaş ve üstü olarak kabul edilen yaşlı nüfusta, 65-75 yaş arası genç yaşlı, 75-85 yaş arasındakiler yaşlı ve 85 yaş üzeri ileri yaşlı olarak değerlendirilmektedir. Hızlı artış gösteren yaşlı nüfus, toplam dünya nüfusunun 1/10’unu oluşturmaktadır. Bu oranın 2010 yılında 1/8’e kadar artacağı düşünülmektedir(1). Devlet istatistik enstitüsünün 2003 yılı verilerine göre 1990 yılındaki sonuçlarla yapılan karşılaştırmalarda 70 yaş ve üstü nüfusun genel nüfusa oranında artış olduğu bildirilmektedir. 70-74 yaş grubu nüfusu %182.7, 75-79 yaş grubu nüfusu % 152.2, 80- 84 yaş grubu nüfusunda %76.7 artış olduğu gözlenmiştir. 1993-2003 döneminde %4.3 olan yaşlı nüfus oranı %8’e çıkmıştır. Bu oranın 2015 yılında %11.4’e yükseleceği tahmin edilmektedir. Yaşlı nüfus oranları Avrupa birliği ülkelerinden İtalya’da %18.1, Yunanistan’da %17.6, İsveç’te %17.4’e kadar yükselmiştir. ABD nüfus İstatistik Bürosunun 2002 yılı verilerine göre sadece Amerikada 50 yaş üstü 76 milyon insan yaşamaktadır. Bu rakam ABD nüfusunun ortalama %28’ini oluşturmaktadır. 2015 yılında bu oranın %45’e çıkacağı tahmin edilmektedir.

Yaşlılarda kronik hastalık nedenleri incelendiğinde artrit ve işitme kusurlarının sık olduğu gözlenmektedir. Yaşlı populasyonun %80’inde en az bir kronik hastalık olduğu göz önüne alındığında yaş etkeni dikkate alınarak yapılan epidemiyolojik araştırmaların azlığı dikkat çekicidir. Ağrı prevalansı ile ilgili araştırmalarda genellikle yaş faktörü göz ardı edilmiştir. Bunun en önemli nedeni ise ağrının genellikle yaşlanmaya eşlik etmesi sebebiyle ağrının yaşlanmanın doğal bir sonucu olduğu yargısıdır. Yapılan araştırmalarda yaş artışı ile birlikte ağrı yakınmalarında artışın olduğu görülmüştür (2). Daha sonra yapılan alan çalışmalarında ağrı prevalansının 65 yaş civarında artmış olduğu, yaşlı ve ileri yaşlı gruplarda azalma olduğu bildirilmiştir.

Yaşlılarda çeşitli nedenlere bağlı olarak gelişen bacak ve ayak ağrıları yaşın ilerlemesiyle artan sorunlardan birisidir. Kronik hastalıklar içerisinde %80 sıklıkla dejeneratif eklem hastalıkları ve romatoid artrit görülmektedir. Ülkemizde yapılan araştırmaların sonucunda Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri müdürlüğü verilerine göre Türkiye’de yaşayan 65 yaş üzeri insanların %89’unda kronik bir hastalık bulunmaktadır. Harkins’in gerçekleştirdiği araştırmada yaşlanma ile birlikte artrit ağrılarının, efor anjinasının, kotlarda, pelviste veya omurlarda kırıklara bağlı ağrıların arttığı bildirilmiştir. Aynı araştırmada bel ve baş ağrılarının 3 ve 4. dekatlarda arttığı ancak ileri yaşlarda gerilediği saptanmıştır. Diş ağrıları, batın ve mide yakınmaları da ileri yaşlarda azalmaktadır(3). Bel ağrıları yaşlılıktaki önemli morbidite sebeplerinden birisidir. Bel ağrıları konusundaki ortak görüş gençlere oranla daha fazla rahatsızlık ve fonksiyon bozukluğuna yol açması sebebiyle daha sık tıbbi müdahale gerektirdiği yönündedir. Kronik veya persistan ağrının diğer sebepleri iskemik kalp hastalığı, felç, gastrointestinal problemler(hiatus hernisi, hazımsızlık, gastrik ülser, konstipasyon, hemoroid, divertikül) sırt ağrısı, bel ağrısı ve baş ağrılarıdır(4).

Yaşlılarda ağrı değerlendirmesi

Ağrının değerlendirilmesi tedavinin ilk basamağıdır. Yaşlılardaki ağrı değerlendirmesi, sağlık durumundaki bozukluklar, hafıza zayıflığı, psikososyal kaygılar, depresyon, yadsıma ve üzüntü gibi sebeplerle gençlere göre daha zor olabilir. Hastanın tarif ettiği ağrının mevcut hastalıklarının bir sonucu olmayıp, yeni bir ağrı kaynağının olabileceğine dikkat edilmelidir(5). Yaşlılardaki ağrı şikayetlerinin büyük kısmı organik veya psikolojik olmayan ağrılardır. Bununla birlikte yaşlılarda depresyona bağlı kronik ve non-malign ağrılar görülebilir(6). En iyi geriatrik ağrı değerlendirmesi, multidisipliner bir yaklaşım ile tanı ve tedavinin yapılmasını içerir. Multidisipliner takım içerisinde Ağrı uzmanı, psikolog veya psikiatrist ve fizyoterapisitler bulunur. Ağrı tedavi uzmanı, hastanın detaylı anamnezini alır, nörolojik muayeneyi de içeren fizik muayenesini yapar. Laboratuar ve görüntüleme çalışmalarıyla birlikte değerlendirip, tedavi yönteminin seçimi ve planlamasını yapar(7). Değerlendirme yapılırken hastaların fonksiyonel düzeyleri mutlaka tayin edilmelidir. Fonksiyonel kısıtlılık hastalık derecesinden bağımsız olarak hayat kalitesinde düşme ve daha sonrasında da evde bakım gerektirebilir. Fonksiyonel kısıtlılık ADL(Activities of Daily Living) ve IADL(Instrumental Activities of Daily Living) skalaları ile değerlendirilir. ADL skalasında hastaların, yemek, banyo ve tuvalet ihtiyaçlarını giderip gideremediği değerlendirilir. IADL skalasında ise alışveriş, kişisel finanslar, yemek yapmak gibi daha kompleks işler ölçülür(8).

Ağrının değerlendirmesinde ortaya çıkan en büyük sorun ağrının subjektif olmasıdır. Bu nedenle ağrı şiddeti sadece hastanın kendi ifadesine dayanılarak değerlendirilebilir. Ancak özellikle yaşlı hastalar için tek ideal bir ağrı değerlendirme yöntemi bulunmamaktadır. Ağrı değerlendirmede en sık kullanılan ölçüm yöntemleri Visüel Analog Skala (VAS), Sayısal Skala (NRS) (10 veya 5 nokta skalası), Sözlü Tanımlatıcı Skala (VDS) ve Davranışsal Değerlendirme Skalası (BRS)dır. Yaşlılarda VAS kullanımında dikkatli olmak gerekmektedir. Yaşın artmasıyla birlikte VAS yetersiz kalmakta, VDS, NRS ve BRS kullanımı tavsiye edilmekledir(9).

Bu skalaların tek bir zaman dilimi için kullanılmasının fazla bir değeri yoktur. Değerlendirme skalaları ile ağrının en şiddetli ve en hafif anındaki ağrı şiddeti sorgulanmalıdır. Bu şekilde karşılaştırmalı sorgulama ile skalalar daha kullanışlı hale getirilebilir. Ağrının en şiddetli olduğu andaki VAS değerlendirmesinde ağrının hangi şartlarda, ne sıklıkla şiddetlendiği hakkında bilgi edinilir ve ağrıyı tetikleyen potansiyel faktörler belirlenmiş olur. Ağrının en az olduğu dönemdeki VAS değerlendirmesiyle de hastanın tamamen ağrısız dönemleri olup olmadığı veya ağrının zaman zaman önemli ölçüde azalıp azalmadığı konusunda bilgi edinilmiş olur. Bu hasta ve doktora ağrıyı azaltan faktör veya ortamları tespit etmek ve bunları uzatmak veya artırmak bakımından yardımcı olur.

Ağrının şiddeti, lokalizasyonu ve etkisinin saptanması, ağrının hastada nasıl bir duyguya neden olduğunun belirlenmesi için çok boyutlu ağrı sorgulama fomları kullanılmaktadır. Bu formların kullanılışı zor da olsa özellikle kronik ağrılı hastalarda önerilir. Mc Gill Ağrı Sorgulaması bu düşünce ile tasarlanmış verbal ağrı tanımlamalarının listesini içermektedir(8).

Yaşlılarda patafizyolojik değişiklikler

Normal yaşlanma süreci bir hastalığın eşlik etmediği durumlarda selim bir oluşum olarak seyreder. Bu süreçte patofizyolojik yaşlanma denilen vücut sistemlerinin fonksiyonlarında ve homeostazisin kontrolünde azalma görülmektedir. Organ fonksiyonlarında azalma sadece aşırı yüklenme durumlarında gözlenir. Yaşlanma ile organ sistemleri minimum hasarı karşılayamayacak şekilde kritik bir noktaya gelir ve sonuçta bu süreç ölümle biter. Bunun sonucu olarak, normal yaşlanma süreci içinde morbiditenin yaşamın son periyoduna sıkışmış olduğu gözlenmiştir(8). Biyolojik sistemlerde ve organ sistemlerinde yaşlanma süreci farklı hızlarda ortaya çıkar ve bunun sonucunda her organizma kendine özgü olan bir yaşlanma sürecinden geçer(8).

Yaşlanma ile birlikte organ sistemlerinde birçok değişimler olmaktadır. Yaşlılıkta beyin ve santral sinir sistemi yetişkin çağa kıyasla göreceli olarak, yavaş seyirli atrofi bulguları dışında stabil kalır. Genel olarak farklılaşmış nöronlar öldüklerinde yerine yenileri oluşmaz, ancak glial hücre proliferasyonu olabilir. Bu konuda ortaya konan bulgular sonucunda, normal yaşlanma ile nöron ve dentritik kalıntı kaybı ile beyin nörotransmisyon sistemi içinde bazı reseptör ve enzimlerde kayıplar olduğu gösterilmiştir. Normal yaşlanma süreci ile birlikte nöron kaybının artarak sürmesi ile ilgili araştırmalarda bir görüş birliği olmamasına karşın, beynin bölümleri arasında nöron kaybı bakımından farklılıklar olduğu kesin olarak ortaya konmuştur. Yaşlanma ile ilişkili sinir iletisi ve duysal, motor fonksiyonlardaki değişikliklerin oluştuğunun saptanmasına karşın, bu bulguların çoğunun bir hastalık ya da çevresel hasardan oluşup oluşmadığının ayrımını ortaya koyabilmek zordur(8).

Ağrı algılamasında yaşlanmaya bağlı gelişebilecek farklılıklar konusu araştırmacıların dikkatini yıllardır çekmektedir. Yaşlı hastalarda sessiz seyirli miyokard enfarktüsü gibi genel seyrin dışında hastalık bulguları olmaktadır(10). Ancak bu bulguların ağrı algılaması ile ilgili değişikliklere bağlı olduğuna ilişkin kesin deliller yoktur. Ağrı algılaması üzerine etkili olan sensoryal, otonomik ve hipotalamik sistem gibi birçok sistemde yaşlanma sürecine bağlı farklılıklar oluşmaktadır. Bu konuda yapılan deneysel ağrı araştırmalarında görüş ayrılıkları bulunmaktadır. Bu deneyler genellikle ısı algılaması veya elektrik duyarlılığının ölçümü ile yapılmaktadır. Yaşlılarda kutanöz ağrı duyarlılığının azaldığı gözlenmiştir. Ancak bu bulgunun nöronal iletiye bağlı olmadığı cilt kalınlığı değişimlerinden kaynaklanmış olabileceği ileri sürülmüştür. Dişlere elektriksel uyarı ile yapılan ve sadece ağrı duyarlılığına yönelik bir değerlendirme olan araştırmalarda ise yaşlanmaya bağlı farklılık saptanmamıştır. Bu konuda en seçkin yayınlardan biri olan Harkins’in araştırmasında da yaşlanma ile ağrı algılamasında bir farklılık oluşmadığı sonucuna varılmıştır(3).

Birçok canlı türünde böbreklerde yaşlanma ile fonksiyonel nefron sayısı azalır. Çok sayıda insanı kapsayan geniş populasyon araştırmalarında yaşlanmaya bağlı olarak kreatinin klirensinin azaldığı saptanmıştır. Bu konudaki son bulgular yaşlanma ile kreatinin klirensi arasındaki bu ilişkinin doğrusal olmadığını ve çok ileri yaşlarda düşüşün daha hızlı seyrettiğini göstermiştir. Renal plazma akımı, tubuler sekresyon ve reabsorbsiyon, hidrojen iyon sekresyonu, su absorsiyon ve salınımı gibi diğer böbrek fonksiyonları da yaşlanma sürecinde düşüş gösterir(11). Böbrek fonksiyonlarında azalma hem doğrudan böbrek salınımı olan ilaçların hem de böbrek üzerine toksik etkili ilaçların kullanımları sırasında dikkatli olmayı gerektirir. Örneğin böbrek salınımı olan meperidinin toksik metaboliti olan normeperidinin birikimine yol açacağından yaşlılarda kullanılması risklidir. Ayrıca nonsteroid antienflamatuar ilaçlar özellikle yaşlılarda daha sık gözlenen böbrek üzerine toksik etkileri nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır(12).

Ayrıntılı araştırmalarda sitokrom P-450 mikrozomal oksidaz sistemlerinin, yaşlanmayla etkinliğinin azaldığı gösterilmiştir. Mikrozomal oksidasyonun yaşlanmayla değişmediği buna karşın, benzodiazepinlerin, klordiazepin ve diazepamın karaciğer metabolizmasını sağlayan demetilasyonun azaldığı ileri sürülmüştür. Bu mekanizmalardaki değişimler, yaşlılarda ilaç dozu ayarlamaları yapılırken göz önünde bulundurulmalıdır. Oksazepam, lorazepam gibi ilaçların metabolizmasında rol oynayan asetilasyon gibi hepatik konjugasyon reaksiyonları da yaşlanmayla değişim göstermez. Hepatik ilk geçiş etkisi olan ilaçların klirensi yaşlılarda hepatik kan akımı azalmasına bağlı olarak değişir(13).

Yaşlılarda ağrı kontrol yöntemleri

Akut ağrı, doku hasarı olan durumlarda uyarıcı değer taşımaktadır. Akut ağrı birçok klinik şartta, tanıya götürücü anahtar semptom olmasına karşılık, yaşlılarda primer semptom olmayabilir. Kronik ağrı, akut hastalığın seyrinden sonra en az bir ay daha devam eden veya kronik patolojik gidiş ile birlikte görülen sürekli veya belli aralıklarla tekrarlayan ağrılardır. Yaşlılarda kronik ağrı tedavisinde dikkat edilmesi gereken ilk konu, sebep olan faktörün araştırılmasıdır. Yaşlılarda kronik ağrının tedavisi büyük oranda semptom ve bulguların ortaya çıktığı psikososyal şartlara bağlıdır. Yaşlı ve kronik ağrılı hastalarda ağrı kontrolünde psikososyal şartlar genç hastalara göre çok daha önemli rol oynar. Ağrı şikayeti olan yaşlı hastalar psikolojik uyum bozukluğu, başka hastalıkların varlığına bağlı komorbidite artışı, aile ve arkadaşların kaybı, sosyal ve ekonomik kaynakların azalması riski ile karşı karşıyadır. Böylece sosyal izolasyondan kaynaklanan yalnızlık, dikkatin ağrıda odaklaşmasına neden olmaktadır. Aile ve doktorlar farkında olmadan bu “hasta rolünü” teşvik etmektedirler(6).

Yaşlı hastalarda alınması gereken en önemli klinik önlem ilaç alışkanlığını ve ilaçların istenmeyen etkilerini önlemektir. Yaşlı hastalarda ilaca bağlı en sık görülen sorunlar; aşırı miktarda ilaç alma, ilaç etkileşimleri ve beklenmeyen yan etkilerdir.

Yaşlılarda farmakolojik tedavi

Yaşlı hastalarda yan etki profili en az olan analjezik ilaçlar seçilmelidir. Yaşlı hastaların analjezik ilaç kullanımı sırasında ilaç etkileşimlerine daha sık rastlanır. Bunun yanı sıra yaşlı hastalarda eşlik eden başka bir hastalığın da kullanılan analjeziklerle etkileşiminin olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Yaşlılıkla birlikte ilaçların metabolizma, emilim, eliminasyon, ve dağılım hacimleri ile ilgili tüm farmakokinetik fazlar etkilenebilir. Bu nedenle verilen ilaç dozları göreceli olarak yüksek kan düzeylerine çıkabileceğinden başlangıçta düşük doz önerilmektedir. Ayrıca aynı nedenlerden ilaçların yarılanma ömürleri de etkileneceğinden yarı ömrü kısa ilaçlar tercih edilir. İlaçların veya metabolitlerinin birikimlerinin artacağı da göz önünde bulundurulmalıdır(14). Yaşlı hastalarda doz artırılması ya da ilaç değişimleri sırasında daha dikkatli izlem gerekir. İlaç araştırmalarının genellikle 18-65 yaş arasında yapılmış olması yaşlı hastalarda ilaç kullanımı ile ilgili bilgilerimizi kısıtlamaktadır.

Kronik ağrılı hastalarda tedavide uygulanan algoritmalar nedeniyle hastaya uygulanacak ilk ağrı kontrol yöntemi analjeziklerin verilmesidir. İdeal bir analjezik ilacın, oral yoldan kullanıldığında etkili olabilmesi, yeterli analjezik etkiye sahip olması, tolerans ve addiksiyon yapmaması, yüksek merkezlerde spesifik etki göstermesi ve antidotunun bulunması beklenir. Ancak günümüzde kullanılan analjeziklerin hiçbiri bu özelliklere sahip değildir. Bu nedenle uygun analjezik seçiminde, ilacın farmakolojik özellikleri, ağrının şiddeti ve hastanın psikososyal özellikleri göz önünde bulundurulmalıdır(15).

Analjezikler en basit olarak şu şekilde sınıflanabilir:

1. Nonopioid analjezikler
2. Opioid analjezikler
   • Zayıf etkili opioid analjezikler
   • Güçlü etkili opioid analjezikler
   • Adjuvan (Sekonder) analjezikler

1. Nonopioid analjezikler: Bu gruptaki ilaçların analjezik etkileri opioid analjeziklerden daha zayıftır. Bu grup ilaçların büyük bir bölümü analjezik, antipiretik, antienflamatuar etkilerin üçüne de sahiptir. Bazılarında ise sadece analjezik ve antipiretik etkiler vardır. Hafif ve orta şiddetteki ağrılarda kullanılan bu ilaçlar periferde siklooksijenaz enzimi üzerinden prostaglandin sentezine inhibe ederek etki gösterirler. Nonopioid analjeziklerin santral sinir sisteminde, ağrı ile ilgili yollarda ve merkezlerdeki inhibitör mekanizmaya etkileri de saptanmıştır. Subkortikal düzeyde olduğu gösterilmiş olan bu etkilerinin mekanizması tam olarak aydınlanmamıştır. Yalnız başlarına kullanıldıkları gibi çeşitli adjuvan ilaçlar ve/veya opioid ilaçlarla birlikte kullanılabilirler. Analjezide tavan etkisi “ceiling effect” görülmektedir. Tolerans ve fizik veya psikolojik bağımlılık görülmez. Ayrıca bu ilaçlar kullanılırken, yan etkilerinin de göz önüne alınması gerekmektedir(15).
   Yaşlılardaki kronik NSAİİ kullanımı sırasında yan etkilerin dikkatli takibi gereklidir. Bu takip, karaciğer fonksiyon testleri, hematokrit, renal fonksiyon testleri ve gaitada gizli kan araştırmalarını içermektedir. NSAİİ’lara bağlı ülserler insidansının azaltılabilmesi için H2 reseptör blokerleri, sukralfat, antasitler, H+ pompa inhibitörleri kullanılabilir(12).
   
   
2. Opioid analjezikler: Birçok şekilde sınıflandırılan opioid analjezikler, morfine benzer agonist etkililer, agonist-antagonist etkililer ve parsiyel agonistler olarak da sınıflandırılabilir(16). Ayrıca opioid analjezikler, klinik olarak hafif ve orta şiddetli ağrılarda kullanılan, zayıf etkililer ve şiddetli ağrılarda kullanılan, güçlü etkililer olarak ikiye ayrılarak incelenebilir. Bu gruptaki ilaçlar, güçlü bir analjezik etki ile birlikte, santral sinir sistemi üzerinde depresyon ile birlikte az veya çok tolerans ve bağımlılık yapma özelliklerine sahiptirler. İnanılanın aksine, ağrılı hastalarda opioidlere fiziksel bağımlılık gelişmesi yok denecek kadar azdır. WHO tarafından yayınlanan prospektif bir çalışmada 12.000 kronik ağrılı hastanın sadece 4’ünde fiziksel bağımlılık ortaya çıktığı gösterilmiştir. Bu bulgu opioidlerin yalnız kanser ağrılarında değil, kanser dışı ağrılarda da kullanılabileceği görüşünü gündeme getirmiştir. İlacın kesilmesine bağlı fiziksel bağımlılık semptomları kanserli hastalarda çok seyrek olarak görülmektedir. Bu nedenle kronik ağrılı hastalarda fiziksel bağımlılıktan endişelenmek yersizdir. Kanserli hastalarda psikolojik bağımlılık da çok seyrek olarak ortaya çıkmaktadır.

• • Adjuvan (Sekonder) analjezikler: Bu ajanlar, analjezik etkiyi potansiyelize eder veya ağrıya eşlik eden sorunları düzelterek ağrı kontrolünde dolaylı rol alırlar. Genellikle antidepresanlar, antikonvülsanlar, oral lokal anestezikler, nöroleptikler, kas gevşeticiler, antihistaminikler, psikostimulanlar, kortikosteroidler ve kalsiyum kanal blokerleri adjuvan tedavide kullanılmaktadır. Alfa adrenerjik blokerler, alfa 2 agonistleri, kalsiyum kanal blokerleri gibi başka hastalıklar için kullanılan ilaçların ağrı kesici özelliklerinin keşfi yanı sıra, kapsaisin gibi deneysel çalışmalarla elde edilen adjuvan analjezikler de mevcuttur.

Analjeziklerin uygun seçimi kadar önemli bir başka nokta da kullanımı ile ilgili ilkelerin bilinmesi ve bu ilaçların doğru kullanılmasıdır. Analjezik kullanım ilkelerini, Dünya Sağlık Teşkilatı(DST) 1986 yılında kanser ağrısına yönelik broşürde tanımlamıştır. Analjezik kullanım ilkeleri günümüzde kanser dışı ağrılar için de kullanılmaktadır. Bu ilkeler şöyle sıralanabilir;

• Analjezik dozu hastaya göre ayarlanır
• Analjezikler belirli zaman aralıkları ile verilmelidir.
• Analjezikler ağrı başlamadan verilmelidir.
• Analjezik kullanımında önce oral yol tercih edilmelidir.

Başlangıçta kanser ağrısında uygulanan tedavi stratejisi Dünya Sağlık Teşkilatı tarafından ayrıntılı olarak belirlenmiştir. Günümüzde kanser dışı ağrılarda da uygulanan merdiven sistemi adı verilen bu stratejiye göre basit analjeziklerle başlayarak daha karmaşık yöntemlere geçilmektedir(Şekil 1). Bu sistem hastadan hastaya ve ağrının yerine göre farklılık göstermekle birlikte bütün hastalarda uygulanabilir.

İlk basamakta aspirin, parasetamol ve diğer nonsteroid ajanlar gibi nonopioidler yeterli olacaktır. Ağrı şiddetlenir ve bu ilaçlar yetersiz hale gelir ise bu ajanlara ek olarak kodein, tramadol gibi zayıf etkili opioidler verilebilir. İkinci basamak ilaçlarının verilmesine rağmen ağrısı süren veya şiddetlenen hastalarda güçlü opioidlere geçilmesi gereklidir. Opioid ve nonopioid ilaçların yanı sıra adjuvanların da kullanılmasında yarar vardır.

Yaşlılarda minimal invazif tedaviler

Kronik ağrılı hastalarda, fizik ve psikolojik muayene bulguları, radyolojik ve laboratuar tetkiklerin sonuçları ile birlikte değerlendirilerek invazif yöntemlere karar verilir. Uygulama öncesi hasta hazırlığı önemlidir. Hastanın eşlik eden rahatsızlıkları sorgulanmalı, ilaçlarını girişim öncesin de almasına özen göstermelidir. Hastaların sistemik veya girişim bölgesinde enfeksiyonu, kanama diyatezine ilişkin bir rahatsızlığı bulunmamalıdır.

Psikolojik yönden tetkik edilmeli, ciddi psikiyatrik bir sorunu ve ilaç, madde bağımlılığı olmamalıdır. Bu uygulamalar temelde nöroablatif ve nöroogmentif teknikler olarak iki gruba ayrılır. Nöroogmentif tekniklerde sinir hasarı oluşmaz. Tekniklerin etkisi uygulama sonlandırıldığında kesilir. Bu yöntemler ilaç pompaları veya port sistemleri ile santral ilaç uygulamalarını ve spinal veya periferik sinir stimülasyon tekniklerini içerir. Nörolitik bloklarda sinir iletisinin geri dönüşümsüz olarak kesilmesi söz konusudur. Komplikasyonlar sinir hasarına bağlı gelişebileceğinden kalıcı olması bu tekniklerin önemli bir dezavantajıdır.

İnvazif girişimlerin temelini oluşturan sinir blokları, klinik olarak diagnostik, prognostik, terapötik amaçlar için uygulanır(17). Diagnostik blok, ağrının mekanizmasının ortaya konmasını, ağrıyı oluşturan spesifik yolağın araştırılmasını ve ağrının lokalizasyonunun belirlenmesini sağlar. Prognostik bloklar, tedavi uygulaması olarak yapılacak kalıcı blok veya cerrahi sinir kesisinden önce yapılır. Hastaların bu kalıcı uygulamaların etkilerini, oluşabilecek his kaybı, motor kayıp gibi yan etkilerini önceden algılayıp tolere edip edemeyeceklerini anlamaları amacıyla yapılır. Prognostik blok uygulamalarında, plasebo etki, injeksiyon yerinde hata, verilen ilaç volümünün fazla olması gibi nedenlerden yanıt farklılıkları oluşabilir. Bu nedenle terapötik blok öncesi mutlaka 2-3 kez diagnostik/prognostik blok yapılması önerilir. Terapötik bloklar ise ağrının uzun süreli geçirilmesine yönelik girişimlerdir. Bunun için lokal anestezik ajanlarla tekrarlanan injeksiyonlar, nörolitik ajanlarla ya da ısı (radyofrekans termokoagülasyon, laser) veya soğuk (kriyoterapi) uygulamaları ile kalıcı bloklar yapılmaktadır.

• Diagnostik sinir blokları
• Tetik nokta injeksiyonu
• Epidural steroid
• Epidural nöroplasti
• Eklem içi injeksiyonlar
• Disk içi injeksiyonlar
• Nörolitik Ajanlar ve Nöroliz Uygulamaları
• Somatik sinir blokları
• Sempatik sinir blokları
• Radyofrekans termokoagülasyon (RF) uygulamaları
• Kriolezyon uygulamaları
• Vertebroplasti
• Spinal kord stimülasyonu(SKS)
• Spinal opioid (SO) uygulamaları

SONUÇ

Giderek uzayan yaşam süreleri ile birlikte dünya nüfusunun yaşlı nüfus lehine artmakta olduğu görülmektedir. Bu yaş grubuna özel sağlık sorunları ve tedavilerinin düzenlenmesi konularında yapılan yüksek harcamalar ülke ekonomilerinde önemli paylara sahip olmaktadır. Yaşlılarda ağrı yaygın bir problem olarak görüldüğünden yaşlanmayla ortaya çıkan patofizyolojik değişiklikler, bunların farmakokinetik ve farmakodinamik etkileri ve uygun ağrı tedavi yöntemlerinin çok iyi bilinmesi gerekmektedir. Bu populasyonda en önemli sorunlardan biri olan güvenilir ağrı ölçüm teknikleri, skalalar, fonksiyon ve davranış değerlendirme yöntemleri geliştirilmelidir. İlaç dışı tedavi yöntemleri geliştirilmeli, yan etkileri az olan etkili analjezikler araştırılmalıdır.

KAYNAKLAR

1. Andersson HI, Ejlertsson G, Leden I, Rosenberg C. Chronic pain in a geographically defined general population: Studies of differences in age, gender, social class, and pain localizaiton. Clin J Pain 1993; 9: 174-182.
2. Dellaroza MS., Pimenta CA., Matsuo T. Prevalence and characterization of chronic pain among the elderly living in the community. Cad Saude Publica 2007; May; 23(5): 1151-1160.
3. Harkins S.W. Geriatric pain. Pain perceptions in the old. Clin. Geriatr. Med. 1996; 12(3): 435-459.
4. Özyalçın S. Yaşlılık epidemiyolojisi ve yaşlı hastalarda ağrı prevalansı. Özyalçın S. Editör. Yaşlılık çağında ağrı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi; 2003. 1-8.
5. Gagliese L., Melzack R. Pain in the elderly. In: McMahon SB., Koltzenburg M. (Eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. New York: Churchill Livingstone; 2006. 1169-1180.
6. Sorkin BA., Rudy TE., Hanlon RB., et al. Chronic pain in old and young patients: Differences appear less important than similarities. J Gerontol 1990; 45: 64-68.
7. Gibson SJ., Farrell MJ., Katz B. Multidisciplinary management of chronic nonmalignant pain in older adults. In Ferrell BR., Ferrell BA. Editors. Pain in elderly. Seattle: IASP Pres; 1996. 91-100.
8. Daniel L. Geriatric Pain. In: Raj PP. (Eds). Practical management of Pain 4th ed. St. Louis, London, Philadelphia, Sydney, Toronto: Mosby; 2000. 270-295.
9. Gloth FM. Geriatric pain. In: Wallace MS., Staats PS., (Eds). Pain medicine and management. London, Newyork, Chicago, San Francisco, Lisbon, London, Madrid, Mexico City, Milan, New Delhi, San Juan, Seoul, Singapore, Sydney, Toronto: McGraw-Hill; 2005. 200-203.
10. Özyalçın S. Ağrı nörofizyolojisi ve yaşlanma. Ed. Özyalçın S. Yaşlılık çağında ağrı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi; 2003. 9-37.
11. Gurkowski MA. Physiological changes with aging in the kidney and liver. In Smith R., et al, Editors. Anesthesia and Pain Control in the Geriatric Patient. New York: McGraw-Hill; 1995. 97-112.
12. Popp B., Portenoy R. Management of chronic pain in the elderly: Pharmacology of opioids and other analgesic drugs. In Ferrel BR., Ferrel BA. Editors. Pain in the elderly. Seattle: IASP Pres; 1996. 21-34.
13. Schmucker DL. Aging and the liver: An update. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1998; 53: B315-B320.
14. Jones DJ., Glasser DW. Pharmacokinetics and pharmacodynamics in elderly patients. In Smith R., Bracken CA., Smith B., editors. Anesthesia and Pain control in the Geriatric Patient. New York: McGraw-Hill; 1995. 113-128.
15. Özyalçın S., Baran İ. Yaşlılık çağında akut ağrı kontrolü. Özyalçın S. Editör. Akut ağrı. İstanbul: Güneş kitabevi; 2005. 239-250.
16. Özyalçın S., Dinçer S. Yaşlılık çağında akut ağrı kontrolü. Özyalçın S. Editör. Akut ağrı. İstanbul: Güneş kitabevi; 2005. 65-72.
17. Manning D.C., Rowlingson J.C. Back pain and the role of neural blockade. In: Cousins M.J. and Bridenbaugh P.O. Editors. Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. 879-914.
18. Winnie A. Differential Nerual Blockade for the Diagnosis of Pain Mechanisms. In: Waldman S. And Winnie A. Editors. Interventional Pain Management. London: W. B. Saunders Company; 1996. 129-136.