Çok sayıda insanın dahil edildiği hastalık dağılımlarını inceleyen bilimsel araştırmalara göre kadın ve erkekler, farklı hastalık deneyimlerine sahiptir.
Bu araştırmaların sonuçları özetlendiğinde:kadınlarda akut hastalıklar ve ölümcül olmayan kronik hastalıkların erkeklerden daha sık olduğu,

• 17-44 yaşlararası erkeklerde, yaralanma ile sonuçlanan kazaların kadınlardan %50-60 oranında daha çok görüldüğü ve aynı yaş grubunda erkeklerde yaşamı tehdit eden hastalıklara daha sık rastlandığı ortaya konmuştur.
• Kadın ve erkeklerin geçirdikleri hastalıklar ile ilgili farklı deneyimlerinin olması, cinsiyetler arasında ağrı kültürü farklılıklarına neden olmaktadır. Birçok araştırmada tekrarlayıcı ve kronik ağrılı hastalıkların kadınlarda erkeklerden daha fazla olduğu gösterilmiştir.
• Kadınların çoğu menstürasyon, ovülasyon, gebelik ve doğum ağrısı gibi patolojik olmayan nedenlere ait ağrı deneyimine sahiptir.
• Menstrüasyon ağrısı kadınların ağrı deneyiminde çok önemlidir:
• Genç kızların yaklaşık % 50′ si erken ergenlik döneminde menstrüel ağrı deneyimine sahiptir.
• Geç ergenlik döneminde ise bu oran % 75′ e ulaşır.
• Geç ergenlik ve erken yetişkinlik çağında ağrıların şiddeti daha da artar.
• Menstrüel ağrı oranı 18-24 yaşlarda % 81 iken 35-49 yaşlar arasında % 45′ e iner.
• Menstrüel ağrısı olan kadınların % 33′ ü orta şiddette, % 32′si şiddetli ağrılı iken % 14′ ünün dayanılmaz şiddette ağrıları vardır.
• Kadınlarda erkeklere oranla şiddetli, sık aralıklı ve uzun süreli ağrılı şikayetler daha sık görülmektedir.

Eşit yaşam koşulları altında erkekle kadın arasında belirgin bir fark beklenmemektedir. Buna rağmen:

• Karın ağrıları,
• İskelet-kas sistemine ait ağrılar ve
• Başağrıları

kadınlarda daha yaygındır.

* Kadın ve erkekler arasındaki tekrarlayıcı kronik ağrı yakınmaları farklılıkları genellikle ergenlik çağı döneminde başlar ve erken yetişkinlik döneminde de sürer. Yaşlılık döneminde ağrı yakınmalarının çok önemli bir sorun olmasına karşın, birçok ağrılı şikayetler erken yetişkinlik döneminde ortaya çıkmaktadır.
Bilimsel araştırmalar, ağrı yakınmalarının yaş ile ters orantılı olduğunu ileri sürülmektedir: Başağrısı, bel, adale, mide, diş ağrıları gibi yakınmalar erken dönem yetişkinlerde, orta yaş veya yaşlılardan daha sıktır.
Eklem ağrıları bu kuralın dışındadır. Yaş ilerledikçe eklem ağrısı yakınmaları artmaktadır.

Çocukluk çağında da farklı ağrı deneyimleri vardır. Bunlar cinsiyet farklılıklarına da bağlı olabilir:

• Kız çocukları,
• Ailenin ilk çocukları ve
• Alt sosyoekonomik sınıfların çocuklarında ağrı yakınmaları daha fazladır ve bu farklılıklar psikolojik nedenlerden kaynaklanır.
• Erkek çocuklar ise ağrı yakınmalarını daha iyi kontrol altına alırlar.
• Kadın ve erkeklerin farklı ağrı deneyimlerine sahip olmalarının temelini biyolojik, psikolojik ve sosyolojik faktörler oluşturmakladır. Biyolojik farklılıklar ve ağrı deneyimi ilişkisi ile ilgili çok fazla araştırma bulunmamaktadır.

Ağrının algılaması, iletilmesi ve hissedilmesi bakımından her iki cins arasındaki farklılığa beyindeki; kimyasal, metabolik, fiziksel ve hormonal değişiklikler yol açmaktadır. Ağrının azalmasına yol açan beynin çeşitli alanlarında nöronlar bir takım cinsiyet hormonları ile örtüşmektedir. Biyolojik faktörlerdeki değişikliklere bağlı olarak kadınlarda başağrısı ve migren şikayetlerinin daha sık olduğu çeşitli deneysel araştırmalarla da kanıtlanmıştır.
Kadınlarda adale hassasiyeti erkeklerden daha fazladır. Herhangi bir ağrı şikayeti olmayan sağlıklı kadınların, yüz ve boyun adalelerine basınç uygulaması ile yapılan ölçümlerinin sonucunda erkeklerden çok daha hassas olduğu gösterilmiştir. Son yıllarda hayvan araştırmalarında kadınlık hormonu olan östrojenin ağrı giderici etkisinin de olduğu gösterilmiştir. Ameliyat sonrası ağrılarda erkeklerin daha fazla analjezik ilaç ihtiyacının olması da bu bulguları destekler niteliklerdedir.

Psikolojik ve sosyolojik faktörler ağrının algılanması ve ağrılı duruma ilişkin davranışlardaki farklılıklar da etkilidir.
Kadın ve erkek arasında ağrının algılanması bakımından beklenen farklılıkların psikolojik ve sosyolojik açıdan iki önemli nedeni vardır:

• Kadın ve erkek yaşamları boyunca farklı ağrı deneyimlerine sahiptir;
• Kadın ve erkeğin toplumda kendilerinden beklenen farklı sosyal rollerinin olmasıdır.

Cinsiyetle ilgili farklı sosyal beklentiler ağrılı uyarana verilen cevabı da belirler. Kadınların çocuk bakımı, ailedeki yaşlıların bakımı, alışveriş ve ev işleri gibi sorumlulukları vardır. Bu denli sosyal yük ağrılarını daha korkutucu ve sorumluluklarını engelleyici bir olgu olarak algılamalarına neden olur. Ağrı şikayetlerinin hemen önlenebilmesi için girişimde bulunurlar. Ağrılarını aşırı rahatsızlıkla belirtirler. Ayrıntılı olarak anlatırlar. Günlük yaşama etkilerini en ince ayrıntıları ile açıklarlar. Kadınlar belirgin, kimi zaman da abartılı bir şekilde ağrılarını ortaya koyarlar. Erkekler ise ağrılarını anlatmaktan çekinirler. Ancak iş hayatlarına engel olduğunda ağrılarından bahsederler. Ağrılar karşısında erkek ve kadın farklı sosyal rol nedeniyle farklı tutum izlerler. Hekimler biraz da bu nedenle kadınların daha fazla duygusal oynamalarının olduğuna ve psikosomatik hastalıklarının yaygın olduğuna inanırlar. Ancak hekimlerin bu tutumu özellikle kadın hastalarına hatalı yaklaşımda bulunmalarına neden olabilir. Cinsiyet ve ağrı ilişkisi ile ilgili bilgilerimiz oldukça karmaşıktır ve bu konuda birçok belirsizlikler bulunmaktadır. Son yıllarda ağrı değerlendirilmesi ve kontrolü konusunda ve ağrı bilimi ile ilgili bilimsel araştırmalarda cinsiyet farklılıklarının önemi artmıştır.

Kadınlarda yaygın olarak görülen ve cinsiyet farklılıklarından kaynaklanan başlıca ağrılı hastalıkları özetleyecek olursak:

• Rahimin Arkaya Doğru olması Uterus Retroversiyonu
• Yumurtalık Nedenli Ağrılar – Over Ağrıları
• Belirgin Bir Nedeni Olmayan Ortaya Çıkan Kronik Pelvik Ağrı
• Rahim Duvar Hücrelerinin Farklı Yerlerde de Bulunması – Endometriozis
• Posterior Parametrit
• Tüberküloz salpenjit
• MITTELSCHEMERZ, Adet Ortası Ağrısı
• İkincil Dismenore
• Birincil Dismenore
• Psikolojik Kaynaklı Rektal, Perinaeal ve Genital Ağrı

Rahimin Arkaya Doğru olması Uterus Retroversiyonu

Tanım

Rahim tersdönmesine bağlı alt batın ağrısı.

Ana özellikler

Rahim tersdönmesi erişkin kadınların % 15-20′sinde bulunur. Ancak daha az oranda bulunan mobil tersdönme semptomlara yol açar. Çok az olguda derin disparöni birlikte de olabilen aralıklı ağrı şikayetleri de vardır. Alt karında ya da sakrogluteal bölgede lokalize olan ağrı şikayetleri bazı olgularda her iki bölgede de olabilir. Ağrı genellikle premenstrüel dönemde daha şiddetli olup menstrüasyonun birinci veya ikinci gününden sonra azalır ya da kaybolur. Ağrının yatay pozisyonla da azaldığı gözlenir. Pelvik muayenede tersdönmüş rahim hassas, normalden hafifçe büyük ve daha yumuşak olduğu saptanmıştır. Patoloji: Rahmin öne doğru düzeltilmesinden sonra ağrılı tersdönmüş rahmin ağrısının azaldığı ve sabitleştiği gözlenmiştir. Rahim ağzına halka yerleştirilip, ters dönme düzeldikten sonra ağrının kaybolması 2-3 günlük süre içinde kademeli olarak oluşur. Bu durum ağrıya yol açan nedenin; pelvis bölgesinin pasif konjesyonunu sağlayan dolaşım dağılımı olabileceğini düşündürür.

Ayırıcı tanı

Serviks aksı simfis pubise, rahim aksı kuyruk sokumuna yöneldiği zaman rahmin tersdönmesinden söz edilir. Ters dönme hareketli ya da sabittir. Eğer endometriozis ya da posterior parametritis gibi başka bir neden yoksa ve anterior repozisyondan sonra ağrı şikayetleri kayboluyorsa ancak bu durumda ağrının mobil ters dönme nedeni ile oluştuğu söylenebilir. Pozisyonun düzeltilmesi rahim ağzına halka yerleştirilmesi ile sağlanır. Sabit ters dönmesi olan hastalarda bazı şikayetler ve semptomlar oluşursa da bunların ters dönmeye bağlı olduğunu kanıtlamak imkansızdır. Böyle bir durumda tedavi; endometriozis, akut pelvik inflamatuar rahatsızlığa ait sekel, pelvi-peritonitis veya tüberküloz salpenjitis gibi asıl nedene yönelik olarak yapılmalıdır.

Tedavi

Hareketli rahim ters dönmesi semptom vermezse tedaviye gerek duyulmaz. Ağrı şikayetleri oluşursa rahim ağzına halka yerleştirilerek rahim yeniden şekillendirilir sağlanır. Ağrı şikayeti tedavi sonrası kaybolursa yerleştirilen halka 6-8 hafta bırakılabilir. Ağrı tekrar oluşmazsa halka çıkarılır ve gerekmedikçe başka tedavi uygulanmaz. Ağrı tekrarlarsa ters dönmenin cerrahi girişimle düzeltilmesi gerekebilir. Ters dönme sabitse, tedavi şikayetlere yol açan asıl nedene yönelik olarak yapılır. Cerrahi girişim ancak bazı disparöni olgularında olduğu gibi doğrudan ters dönmeye bağlı olarak gelişmişse veya ortada infertilite için tubo operasyonu gibi bir neden varsa uygulanmalıdır.

 

Yumurtalık Nedenli Ağrılar – Over Ağrıları

Tanım

Yumurtalıklarda oluşan bir hasara bağlı alt batında ağrı şikayetleri.

 

TEKRARLAYICI AĞRILI FONKSİYONEL YUMURTALIK KİSTLERİ

Ana özellikler

Alt karında tekrarlayıcı fonksiyonel yumurtalık kistlerine bağlı ağrı şikayetleri seyrek de olsa gençlerde rastlanır. Ağrılı yumurtalık distrofisi olarak da adlandırılır.

Tanı kriterleri

Ağrı şikayetleri çok şiddetliyse ağrının nedenini anlamak ve kistik oluşum varsa aspire ederek sitolojik inceleme yapılabilmesi için laparoskopi endikasyonu konulabilir. Sitolojik tetkik sonucu fonksiyonel yumurtalık kisti tanısı konursa, oral kontraseptif kullanarak konservatif tedavi önerilir. Kistin kaybolması ile birlikte ağrı şikayetleri de geçer. Kist oluşumunun ve dolayısıyla ağrılı peryodlarının sık tekrarı durumunda cerrahi girişim endikasyonu konur.

 

ARTIK YUMURTALIK DOKUSU SENDROMU

Tanım

Yumurtalık dokusuna ait artık parçalara bağlı ağrı oluşumunda cerrahi tedavi uygulanır.

Ana özellikler

İki taraflı ooferektomilerde tüm yumurtalık dokusu her zaman çıkarılamayabilir. Endometriotik skar dokusunda veya çevrede kalan aktif yumurtalık dokusuna bağlı oluşan ağrılı durumlar “artık yumurtalık doku sendromu” olarak adlandırılır.

Tanı kriterleri

Adrenal androstenedion salınımını ve östrona ait periferal değişimini baskılamak amacıyla kısa etkili kortikoid tedavisinden sonra hastada östrojen salınımı bulguları izlendiğinde, artık yumurtalık dokusunun varlığından şüphelenilir. Tedavide cerrahi girişimle kalan yumurtalık dokusunun dikkatli olarak çıkarılması önerilir.

 

Belirgin Bir Nedeni Olmayan Ortaya Çıkan Kronik Pelvik Ağrı

Tanım

Jinekolojik kaynaklı olan fakat herhangi bir nedenin ya da hasarın bulunmadığı kronik, tekrarlayıcı pelvik ağrı şikayetleri vardır. Cinsiyet organları kaynaklıdır.

Ana Özellikler

Belirgin patoloji olmaksızın gelişen kronik pelvik ağrı (BPOGKPA); yüzyılı aşkın bir süredir bilinen ve parametria spastika, pelvik konjesyon ve fibrosis, pelipatia vegetativa, pelvik sempatik sendrom gibi adlar verilen ve belirgin bir patolojiye bağlanamayan pelvik ağrının yeni ismidir. Sık görülmez. 20-30 yıl öncesine kadar bu hastalığın sık görüldüğü düşünülmekteydi.Ancak günümüzde kesin tanı için gereken kriterlerin gelişmesi BPOGKPA tanısının daha azalmasını sağlamıştır.

Hastaya BPOGKPA tanısı koyabilmek için tanı araştırmaları sonunda;

1. Hastanın yakınmalarının herhangi bir jinekolojik nedene bağlı olmaması;
2. Ağrının jinekolojik ağrı karakterine sahip olması;
3. Laparoskopik tetkike rağmen hastalarda bilinen bir jinekolojik ağrı nedeninin saptanmamış olması gerekir.

Eşlik eden semptomlar

En önemli semptom alt batın ağrısıdır, daha az olarak bel ağrısı da bulunabilir. Ağrı ilyak fossaların birinde, her ikisinde ya da yaygın olarak tüm alt batında bulunabilir. Bel ağrısı ise sakrogluteal bölgenin bir bölümünde ya da her yerinde hissedilir. Ağrı şikayetleri premenstrüel dönemde daha şiddetli olup, menstrüasyonun birinci, ikinci gününde şiddeti azalır. Disparöni sık görülen bir yakınmadır. Medikal bir tedavi tam olarak tanımlanmadığından başarılı da olmamaktadır. Kronik pelvik ağrı sendromu birkaç aydan fazla sürdüğü takdirde; endometriosis, PID sekeli gibi palpabl olmayan hasarları görmek amacı ile laparoskopi yapılmalıdır. Tanıma uygun olarak bu hasarlar belirgin patoloji olmaksızın gelişen kronik pelvik ağrıda (BPOGKPA) bulunmaz. Belirtiler: Karın muayenesinde yumurtalık noktalarda hassasiyet bulunabilir. Rahim muayenesi hassas olabilir. Jinekolojik muayenede rahimde, adnekslerde hassasiyet saptanabilir, posterior parametrium ise genellikle hassastır ve bazen kısalmış olarak bulunur. Vajen ise sıklıkla konjeste görülür.

Patoloji

Bazen sakragluteal ağrının eşlik ettiği alt batın ağrısının dışında, şiddetli disparöni ile birlikte hastalarda fonksiyonel olarak nitelendirilen bir ya da daha fazla semptom olabilir. Bu nedenle bu hastalar polisemptomatik olarak adlandırılırlar. Oligosemptomatik hastaların çoğu spontan pelvik ağrı ile şiddetli disparöniden şikayet ederler. Son zamanlarda bu rahatsızlığa etken olabilecek birçok neden ortaya atılmıştır. Olguların bir kısmında semptomların; sakrouterin ligamanın veya geniş ligamanların biri veya ikisinin posterior kısımlarının travmatik laserasyonuna bağlı olduğu düşünülmektedir. Dolaşım faktörlerinin kronik ya da intermittan alt batın ağrısına yol açabileceğine dair bulgular mevcuttur. BPOGKPA olgularında pelvis ve rahmin flebografik tetkiklerinde pasif pelvik kanlanma saptanmış, fakat bu durumun tek başına etken olamayacağı düşünülmüştür. Pelvik varislerin varlığı ağrının ana nedeni olarak saptanmıştır. Posterior parametrium hassasiyeti birçok olguda bulunmuştur. Ayrıca muayenede o bölgeye basınç uygulaması ya da gerilmesi ağrıyı şiddetlendirmektedir. Fakat bu hassasiyetin morfolojik, fonksiyonel nedeni hala tam açıklanmamıştır. Bu olguların psikolojik olarak incelenmesi ile hastalarda belirgin psikopatolojik anomaliler saptanmıştır.

BPOGKPA’lı hastalar çok yönlü karmaşık bir dağılım izleyen heterojen bir grup olarak görülmektedir. Az noksius stimülasyon ile birlikte psikolojik rahatsızlıkları da tanımlanmış bir grup hasta vardır. Periferik noksius stimülasyon ile birlikte hem pelvik konjesyon hem de posterior parametrium hassasiyeti ve daha az sıklıkla rahim krampları ve gerçek sakrouterin ligaman yırtıkları olan ve çok az psikolojik rahatsızlık saptanmış hastalar da bulunmaktadır. Bu iki farklı hasta grubunun yanı sıra az periferal noksius stimülasyon ile bir veya daha fazla psiko-fizyolojik mekanizma kapsayan mikst olgular bilinmektedir. Varikositler sendroma eşlik eden major bir fiziksel faktör olabilir.

Tedavi

Hastanın yakınmalarına tatminkar bir açıklama bulunamasa da, bu şikayetler ciddi bir şekilde değerlendirilmelidir. Doktor hastanın aile, sosyal durumu hakkında bilgi edinmelidir. Daha önce de söylendiği gibi BPOGKPA tanısı laparoskopi yardımı olmadan yapılamaz. Bu da hastanın anksiyetesini azaltmaya yardımcı olur. BPOGKPA sıklıkla psikolojik problemler, nörotik davranış biçimine eşlik ettiği için tedavide bu durum da dikkate alınmalıdır. Bazı hastalarda hastalara siklik östroprogestojenler yararlı olurken, bazılarında hipoöstrojenik amenoreye yol açmıştır. Birçok jinekolog BPOGKPA için total histerektomi uygulamaktadır. Fakat bu girişimin de uzun vadedeki sonuçları değerlendirildiğinde etkili bir yöntem olmadığına karar verilmiştir. Bu nedenle histerektomi ancak uzun zaman konservatif tedaviye yanıt vermeyen; oligosemptomatik, psikopatolojik bozukluk göstermeyen hastalara önerilmektedir.

 

Rahim Duvar Hücrelerinin Farklı Yerlerde de Bulunması – Endometriozis

Tanım

Rahim dışındaki ektopik endometrium dokusundan kaynaklanan alt batın ağrısı vardır. Cinsiyet sistem tutulur. Ağrı ilyak fossaların birinde, ikisinde ya da tüm alt batında olabilir. Sıklıkla sakrogluteal bölgeye yayılır.

Ana özellikleri

Endometriozisin görülme sıklığı bu konudaki laparoskopik araştırmaların sıklığı ile doğru orantılıdır. Laparoskopik araştırmaları kapsayan geniş serilerde rastlanma sıklığı % 50 olarak saptanmıştır. Birçok endometriozis hasarı semptomsuz kaldığından, gerçek rastlanma sıklığı bilinmemektedir. Ektopik doku Douglas boşluğunda, yumurtalıklarda, ligamanlarda, daha az sıklıkla rektum duvarında ya da sigmoid kolonda çok seyrek olarak, mesane ya da sigmoid kolonda çok seyrek olarak, mesane ya da ureterlerde olabilir. Daha önceleri endometriozisin 20-30 yaşlar arasında başladığı düşünülmekteydi. Laparoskopinin günümüzde daha genç yaşlarda uygulanması ile tanı yaşı da küçülmüştür. Endometriozis vakalarının % 30-40′ında infertilite dışında bulgu yoktur.

Endometriozisin ana bulgusu ağrıdır; ağrı dismenore şeklinde olabilir; premenstrüel alevlenmeler ya da kronik ağrı olabilir. Douglas boşluğundaki hasarlar, rektumun ön duvarı ile vajinanın posterior duvarı arasında yapışıklıklara yol açabilir. Bu yerleşim menstrüasyon döneminde defekasyon sırasında ağrıya yol açar. Douglas boşluğundaki hasarlar ya da endometriotik yapışıklıklara bağlı sabit rahim ters dönmesi şiddetli disparöniye (ağrılı cinsel birleşme) neden olurlar. Mesaneye yayılan hasarlar idrar yapılması sırasında ağrı ve hematüriye (kanlı idrara) yol açar.

Belirtiler

Pelvik muayenede ağrılı sabit ters dönme bulunabilir, adnekslerde tek ya da iki taraflı yapışıklık, büyüme, hassasiyet saptanır. Daha çok kuyruk sokumu ve rahim arası bağların elle muayenesinde saptanan, rahmin arka yüzünde de bulunan küçük, hassas nodüler hasarlar endometriozis için tipik bulgudur. Ektopik odaklar yumurtalık hormonlarına belirli derecede duyarlı olduğundan, ektopik ednometrium gibi histolojik değişikliklere uğrarlar. Ektopik endometrium dokusu periton yüzeyinde gelişebilir ya da bağ dokusundan bir kapsül içinde kalabilir. Kapsüldeki oluşumlar yüzeysel olanlara oranla daha ağrılıdır. Ağrı ikincil dismenore olarak başlayabilir, premenstrüel, menstrüel ya da devamlı olabilir. Ağrı gebelikte azdır. Menopozda genellikle geçer.

Komplikasyonlar

İnfertilite yani kısırlık sık rastlanan komplikasyondur. Seyrek olmasına karşın barsakların yarım ya da tam tıkanması görülebilir. Yumurtalıkda yerleşmiş endometriotik bir kistin yırtılmasıyla karın içi doku hasarına bağlı akut batın tablosu ortaya çıkabilir.

Patogenez

Endometriozis olgularının çoğunda gözlenen mekanizma; retrograd menstüasyonda olduğu gibi menstrüel kanın ve endometrial doku parçacıklarının pelvik kaviteye geçmesidir. Fakat buna karşın bu durum tüm ektopik yerleşim mekanizmalarını açıklamamaktadır. Çok küçük menstrüel endometrial doku parçacıkları lenfatikler yolu ile, daha seyrek olarak da venler aracılığıyla taşınabilir.

Ayırıcı tanı

Hastanın hikayesi ve klinik muayene sıklıkla tanıya götürür. Şüphe halinde siklik östroprogestojenlerin kullanımı 10 hastanın 8′inde ağrıyı azaltmaktadır. Son yıllarda tanıyı güçlendirmek, hasarların boyutunu saptamak amacı ile laparoskopik tetkikler kullanılmaktadır. Endometriozise bağlı sağ ilyak fossada gelişen akut ağrı atakları appandisit tanısı ile karışabilir. Tekrarlayıcı alt batın ağrısı gelişmesi halinde ise pelvik inflamatuar hastalık olarak düşünülerek hatalı tanı konabilir.

Tedavi

Endometriozis tedavisi hormonal, cerrahi ya da ikisinin bir arada uygulandığı tedavidir. Hastanın yaşına, hastalığın boyutuna, ana bulguların ağrı ya da infertilite olmasına göre tedavi yöntemi değişmektedir. Hormonal tedavi; siklik östroprogestojenlerin ya da sürekli ağızdan progestojenlerin uygulanmasıdır. Fakat bu durumda hipoöstrojenik amenore oluşabilir. Son yıllarda güçlü bir antigonadotropin olan Danazol’un devamlı kullanımı ile iyi sonuçlar elde edilmiştir. Cerrahi tedavi ise endikasyona ve hastalığın safhasına göre uygulanmaktadır. Genellikle konservatif cerrahi uygulamalar tercih edilirken, gereğinde radikal cerrahi de uygulanmaktadır.

 

Posterior Parametrit

Tanım

Özellikle posterior parametriuma bağlı, parametrial dokuların düşük derecede infeksiyonundan kaynaklanan ağrı şikayetleri vardır. Pelvik lenfanjik, kronik parametrial selulit ile eş anlamlıdır. Rahim serviks ve parametrial dokular tutulur. Alt batın bölgesi, kimi zaman sırt bel bölgesi de tutulur.

Ana özellikler

Histolojik olarak genellikle tanı konamadığı için insidans bilinmemektedir, ancak sık görülmemektedir. Doğumdan sonra özellikle serviks yırtılmış y ada infekte olmuşsa görülebilir. Hastalar alt batın ağrısından şikayet ederler. Kimi zaman buna bel ağrısı ve disparöni şikayetleri de eşlik eder. Ağrı genellikle premenstüel dönemde şiddetlenip, mensrüel dönemde azalır. Bazen premenstrüel alevlenmeler ile devamlı olarak ağrı oluşabilir.

Belirtiler

Akut ya da kronik vakalarda servikste hafif ya da ciddi yırtılmasa saptanır. Uterosakral ligamanların biri ya da ikisi palpasyonda hassasdır.

Patoloji

Kronik servisitte posterior parametrit oluşumunun, servikal infeksiyonun parametrium lenfatikleri ile yayılımına bağlı olarak geliştiği sanılmaktadır. Kronik servisit kendi başına ağrılı değildir.

Tanı kriterleri ve tedavi

Servisit tanısı periovulatuar dönemde servikal mukusta aglutine lökositlerin görülmesi ile konur. İnfekte bir servikal kanal varlığı, posterior parametriumda duyarlılık ve bulgulara eşlik etmeyen bir endometriozis bulgusu, posterior parametriti düşündürür. Tedavide geniş spekturumlu antibiyotikler ve lokal ısı uygulanımı önerilir. Ağrı bu tedavi ile geçerse tanı desteklenmiş olur. Eğer ağrı ve hassasiyet devam ederse başka bir neden aranmalıdır.

 

Tüberküloz Salpenjit

Tanım

Tüberküloz salpenjite bağlı pelvik ağrı.

Ana özellikler

Gelişmiş ülkelerde pulmoner tüberkülozun azalmasına bağlı olarak cinsiyet tüberküloz da oldukça seyrektir. Az gelişmiş ülkelerde ise halen bir sorundur. En sık görülen semptomlar strelitie, pelvik ağrı, genel durumda düşkünlük ve menstrüel bozukluklardır. Cinsiyet tüberkülozun sessiz ve aktif olmak üzere iki formu vardır. Sessiz formda belirgin semptomlar bulunmaz, ağrı ve ateş yoktur. Aktif ya da ilerlemiş formda ise genel semptomlarla birlikte, tüberküloza ait bulgular da vardır; meno-veya metroraji, bazen amenore görülebilir. Pelvik ağrı bulunabilir. Aktif formda sıklıkla pireksi, kilo kaybı, gece terlemeleri görülür.

Belirtiler

Pelvik muayenede sabit tuboovaryen (yumurtalık ve kanalları) kitle ele gelir. Spontan ağrı ve dismenore; piyo-veya hidrosalpinks ya da tüberküloz pelviperitonit ile açıklanabilir. Ağrılı cinsel birleşme şikayeti sabit ters dönme ya da yapışık adneksal kitleye bağlı olabilir. Tüberküloz gizli kalabilir ya da kendiliğinden iyileşebilir. Buna karşın piyosalpinks yumurtalık absesine ya da tüberküloz pelviperitonit genel peritonite dönüşebilir.

Tanı kriterleri

İlerlemiş vakalarda tüberkülozun genel semptom ve bulgularına ek olarak karın ağrı, pelvik infeksiyon bulgusu, pozitif tüberkülin testi ve tüberkülozun bakteriyolojik bulguları vardır. Tüberküloz basilinin özelikle premenstrüel fazda menstrüel kanda ve endometrial biyopsi materyalinde üremesi önemli bulgudur. Semptomsuz seyreden olgular ise infertilite değerlendirilmeleri sırasında tüberküler hasarların tesadüfen bulunması ile tanınır.

Tedavi

Rifamisin, izoniazid ve etambutolden oluşan kombine ilaç tedavisi uygulanır. Tedavi 18 ay ile 2 yıl arasında sürmelidir. İlaç tedavisine rağmen; pelvik kitleler geçmiyor ya da artıyorsa, endometrial hasarlar devam ediyorsa, ağrı v pelvik semptomlarda azalma olmuyorsa cerrahi girişim gerekir.

 

MITTELSCHEMERZ, Adet Ortası Ağrısı

Tanım

Aynı zamanda siklus (adet dönemi) ortası ağrı olarak da bilinen mittelschmerz yumurtlama sırasında ağrı ile seyreder. Kadın cinsiyet organları; yumurtalık, yumurtalık kanalları ya da rahim. Alt karında tek taraflı ya da iki taraflı olarak ortaya çıkar. Ağrı hep aynı taraf ilyak fossada oluşabileceği gibi, zaman zaman sağ veya sol tarafta ya da tüm alt batında hissedilebilir.

Ana özellikleri

Jinekoloji polikliniğine başvuran 20-30 yaş arasındaki genç hastalarda görülmektedir. Hastalık kendisini yumurtlama sırasında tekrarlayıcı ağrı olarak belli eder. Ağrı birkaç saat ile bir iki gün arasında, kimi zaman da dört güne kadar sürebilir. Şiddetli formu çok seyrektir. Yumurtlama sırasında ilyak fossada 20-30 dakika süren şiddetli ağrı ile başlayıp yavaş yavaş kaybolur. Ayrıca anemi, karında meteorizm (gaz), diafragma ve/veya omuz ağrısı gibi karın içi kanama bulguları da eşlik edebilir. Şiddetli formları nadir olarak sürebilir. Hafif form ise yıllarca devam edebilir.

Eşlik eden semptomlar

Artmış servikal mukore; bazen de menstrüasyon ortası kanama eşlik edebilir.

Belirtiler

Hafif formda hiç bulgu olmayabilir veya sadece iliak fossada bimanuel muayene ile özellikle tutulu tarafta hassasiyet saptanır. Şiddetli formu karın içi kanama ile beraber olduğunda akut anemi bulguları gözlenir ya da batın muayenesinde hassasiyet saptanır.

Komplikasyonlar

Hafif formda komplikasyon görülmez. Şiddetli formlarda ise operasyon gerektirebilecek masif karın içi kanama görülebilir. Operasyon soncu yumurtalık ve adneksler etrafında yapışıklıklar da gelişebilir.

Patoloji

Belirli bir patoloji tanımlanmamıştır. Olgunlaşmakta olan yumurtanın, yumurtalık, kanal duvar ya da adale tabakasının kasılmalarının yarattığı adale gerginliği artışı sorumlu tutulmaktadır. Ayrıca nadiren endometriozis odağına bağlı olarak da gelişebilir.

Tedavi

Hafif formda eğer ağrı şiddetli değilse analjezikler yeterlidir. Ağrı östroprogesteron içeren ilaçlar ile engellenebilir. Şiddetli formlarda karın içi kanama da eşlik ediyorsa, laparotomi gerekebilir.

Tanı kriterleri ve ayırıcı tanı

Hastalığın en belirgin özelliği ağrının yumurtlama zamanında tekrar etmesidir. Ayrıca ağrı ile birlikte yumurtlamaya yakın dönemde bazal vücut ısısının artması tanıya yardımcı olabilir. Batında sağ tarafta şiddetli ağrılar oluşması ile yanlışlıkla apandisit tanısı konabilir. Ancak apandisit ağrısı genellikle kasık civarında başlar ve bulantı, kusma, defans ve hafif ateşle seyreder. Ağrıya karın içi kanamanın eşlik ettiği durumlarda, dış gebelikten ya da kist yırtılmasından ayırıcı tanısının yapılması zorlaşır. Ancak hastalığın başlangıç zamanı ayırıcı tanıda rol oynayabilir. Her koşulda laparotomi ve kan transfüzyonu endikasyonu vardır.

 

İkincil Dismenore

Tanım

Şikayetleri için yapısal bir anomali saptanmadığında ya da ağrı psikolojik olarak tanımlandığında ikincil dismenore olarak adlandırılır. Cinsiyet sistem tutulur. Pelviste ağrı hissedilir. Ağrı birincil dismonereden farklı olarak, özellikle de endometriozis gibi bir neden varsa tek taraflı olarak seyreder.

Ana özellikler

İkincil dismenorenin ana nedenleri; endometriozis, adenomiyozis, submukoz fibroidler ve çeşitli obstrüktif dismenore nedenleridir.

Endometriozis

Tanım

Ektopik endometrium dokusunun Douglas boşluğunda, yumurtalıklarda vb. bulunması ve siklus boyunca hormonların etkisi ile değişiklik göstermesidir.

Ana özellikler

Endometriotik dokuların % 40′I semptomsuzdur. En sık rastlanan semptom, menstrüel alevlenmeler gösteren ya da sürekli seyreden dismenore benzeri ağrıdır. Ağrı tüm menstrüasyon boyunca, kimi zaman da 1 gün daha fazla sürer.

Adenomiyozis

Tanım

Endometrium dokusundan oluşan adacıkların rahim kas tabakasında bulunmasına adenomiyozis ya da endometriozis interna denir.

Ana özellikler

Klinik tanı güç olduğundan tanı ancak mikroskopik olarak konur. Rastlanma sıklığı değişkenlik gösterip, endometrium adacıklarının hangi derinlik düzeyinde oluştuğuna bağlıdır. Histerektomilerin % 3-8′inde görülür. Hastaların % 50-si ellili yaşlardadır. En sık rastlanan semptomlar metroraji, menoraji ve dismenoredir. Buna karşın tüm bulgular, anormal kanama ve menstrüel ağrı, vakaların sadece % 20′sinde birlikte görülür. Dismenore genellikle ağır seyirlidir ve hasta aktivitelerden yoksun kalabilir. Adenomiyozis sıklıkla kısırlığa yol açar.

Bulgular

Rahim genellikle simetrik ya da asimetrik olarak büyümüştür . Rahimde sert, sınırları belli olmayan polifibromatöz nodüller vardır. Rahim hacmi yıllar geçtikçe büyür, fakat 14 haftalık gestasyon büyüklüğünü pek geçmez. Ağrı ve anormal kanama menopozdan sonra kaybolur fakat hastalar genellikle menopoz öncesi histerektomi (rahimin operasyonla alınması) olmak zorunda kalırlar.

Patoloji

Adenomiyozis ancak miyoendometrial bileşkenin altında endometrium guddelerinin bulunması ile teşhis edilir. Endometrial doku topluluğuna genellikle fibröz doku eşlik eder.

Tanı kriterleri

Rahim fibroidlerinden ayırdetmek oldukça güçtür. Adenomiyozisde nodül bulunmaz. Rahmin sertliği, büyüklüğü ve hassasiyeti menstrüel adet süresince değişkendir. Premenstrüel olarak hassasiyet ve büyüklük artar. Suda çözünür kontrast madde ile yapılan histerografide; dismenore ya da menoraji, düzensiz rahim ve fundusta ya da yan sınırda divertikül gösterilmesi ile adenomiyozis tanısı konabilir.

 

Fibroidler

Fibroidler seyrek olarak ağrıya ya da dismenoreye yol açar. Miyometriumdan rahim boşluğuna doğru uzanmış olduklarında, ya da servikal boynuza itildiklerinde menoraji ile birlikte kolik tarzda ağrıya neden olurlar.

Tanı kriterleri

Rahim boyutu fazla büyük değilse histerografi ile submukoz fibroid ya da fibroid polipin ayırıcı tanısı konabilir. Sirküler ya da polisilik dolum defektleri genellikle rahim kavitesini bozarken, mukoz polipler bozmazlar.

 

Tıkanmaya Bağlı Dismenore

Tanım

Menstürel akım organik bir nedenden dolayı doğumsal ya da edinsel olarak tıkandığında olaşan ikincil dismenore, tıkanmaya bağlı dismenore olarak tanımlanır.

Ana özellikler

Sıklığını değerlendirmek oldukça güçtür. Doğumsal formda ağrı genellikle menarşdan birkaç ay sonra, vajina ya da rahmi gerginleştirecek kadar kan biriktiğinde ortaya çıkar. Himen (kızlık zarı) atrezisi olduğunda vajinada menstrüel kan birikmesi ile, kriptomenore ile birlikte dismenore de oluşur. Çift rahim varlığında birinde sıvı birikimi olduğunda menstrüel ağrı tek taraflı seyreder. Çift rahmin asimetrik çeşitleri genellikle tek böbreğin yokluğu ya da hipotrofi ile birliktedir. Retansiyona uğramış olan kan, vajina ve rahmi gerginleştirip, retrograd mentrüasyona yol açar. Buna bağlı olarak birkaç ay sonra menstrüel debris implatasyonu ve endometriozis oluşabilir.

Belirtiler

Himen atrezisi bulunduğu taktirde vajinada kan birikmesi vajina distansiyonuna, introitusdan himenin dışarı çıkmasına, posterior duvardan rektuma doğru bombeleşmesine yol açar. Çift rahmin birinde kan birikmesi ise rahmin asimetrik büyümesine yol açar. Kör rahim diğer tarafa doğru bombeleşir.

Patoloji

Çeşitli doğumsal anomaliler (örneğin; himen atrezisi, rudimenter rahim boynuzu, vajina ile yarısı kommünikan olmayan çift rahim, dupleks uterius bicollis v. s.) ikincil dismenoreye yol açabilir. Edinsel formlar ise serviks amputasyonu, elektrokoter ya da konizasyondan sonra oluşan adhezyonlar sonucu ortaya çıkar. Yapışıklıklar Asherman sendromunda olduğu gibi rahim kavitesinin alt bölgelerinde olabilir.

Tanı kriterleri

Tanı anamneze ve klinik muayeneye bağlı olarak konabilir. Erken tek taraflı dismenore, buna eşlik eden alt batında ya da vajinada kitleyi veya asimetrik malfüzyon deformiteyi düşündürmelidir. Kör vajinaya radyoopak madde ile vajinografi ya da histerografi tanıya yardımcı olabilir. Reno-uteral traktusun radyolojik incelenmesi de gereklidir.

Edinsel Formlar

Ana özellikler

Edinsel formları tanımak genellikle daha kolaydır. Elektrokoterizasyon, konizasyon, küretaj gibi herhangi bir girişimden sonra dismenore ya da kriptomenore geliştiğinde tanı konulabilir. Tedavi ise serviksin dilatasyonu ve hafif küretaj ile yapışıklıkların alınmasıdır. Nadiren yapışıklıkların tanısının laparotomi ile konması gerekebilir.

 

Psikolojik Kaynaklı Dismenore

Bu grupta incelenen dismenorelerin abartıldığı kadar sık olmadığı gözlenmiştir. Organik herhangi bir neden bulunmadığında ve psikolojik değerlendirmede kişide nörotik yapı ya da başka bir psikolojik kaynak bulunduğunda tanı psikolojik kaynaklı dismenore olarak konur.

 

Birincil Dismenore

Tanım

Dismonere ya da ağrılı menstrüasyon, menstrüel kan akımı ile uyumludur. Menstrüasyonla birlikte ya da iki gün önce başlayıp en fazla iki gün daha uzun sürebilen pelvik ağrı dönemleri vardır. Birincil dismenorede yapısal bir bozukluk yoktur. Kadın iç cinsiyet organları, rahim, her iki adneks ya da tek adneks tutulur. Ağrı genellikle tüm batında ya da simetrik olarak ilyak fossada gelişir. Sakro gluteal bölgeye, sırta, sakrum üstüne, yanlarda ise bir ya da iki gluteal bölgeye yayılır. Her iki uyluk bölgesinde de ağrı hissedilebilir.

Ana özellikler

İki çeşit dismenore vardır. Birincil ya da esansiyel ve ikincil ya da asemptomatik. Ağrı herhangi bir organik nedene bağlı değilse, alt karında ve genellikle simetrik olarak hissediliyorsa birincil olarak tanımlanır. Yapısal organik anomali ile birlikte olan vakalar ikincildir. 20 yaş civarı, genç kızların % 5-10′unda özellikle menstrüasyonun ilk saatlerinde ağrı şikayeti olur. Bir çalışmada 19 yaşındaki kızların %72′sinde dismenore olduğu gösterilmiştir. Birincil dismenore genellikle menoreden birkaç ay sonra başlar, birkaç yıl sürer. Ağrı genellikle kolik tarzdadır. Vakaların dörtte birinde devamlı niteliktedir. Ağrı genellikle hafiftir. Hastanın günlük aktivitesini engellediği zaman ağır olarak nitelendirilir. Vakaların çoğunda, ağrı menstrüasyondan yarım gün önce başlar bir günden az sürer.

Eşlik eden semptomlar

Üçüncü derece birincil dismenorede bulantı, kusma, ishal olabilir. Birincil dismenore birkaç yıl içinde kendiliğinden kaybolabilir. Fakat 10 hastanın 8′inde ilk çocuğun doğumundan sonra kaybolur. Üçüncü derece dismonere birçok genç kızda ve kadında işten, okuldan ayrı kalmaya ol açabilir.

Patoloji

Tanımlanmış bir patoloji yoktur. Birincil dismenore yumurtlama döneminin sonucunda görülür. Oral kontraseptif kullanan kadınlarda da olduğu bildirilmiştir. Bazı hastalarda düzensiz kasılmalar yüksek ve alçak rahim basınçları ile birlikte görülürken, bir grupta da rahim yüksek basınçları kontraksiyonlar arasında görülür. Bazı yazarlar, endometrium ve menstrüel sıvıda yüksek prostaglandin düzeyleri saptamışlardır. Tam mekanizma bilinmemekle birlikte, ağrının rahim boynu gerginliği artışına, normal menstrüel gevşemenin olmamasına, kan akımında geçici bir tıkanma bulunmasına ve bunlarla birlikte artmış prostaglandin sentezine bağlı olabileceği savunulmuştur. Bu durum artmış ya da disritmik, miyometrial kasılmalara; rahim duvarında sinir uçlarının duyarlılık artışına yol açar.

Tedavi

Hafif ve orta bulgular analjeziklerle tedavi olur. Ağır vakalarda, ağrı siklik östroprogesteronlarla önlenebilir, ya da ağrı ortaya çıktığında postaglandin inhibitörleri kullanımı ile engellenebilir. Ayırıcı tanı: Birincil dismenore ikincil dismenoreye yol açan nedenlerden ayırdedilmelidir. Birincil dismenore kadın iç cinsiyet yapılarda anormallik olmamasıyla karakterizedir. Klinik yakınması olmayan, laparoskopik olarak incelenmiş hastaların % 10′unda entrometriotik hasarlar saptanmıştır.

 

Psikolojik Kaynaklı Rektal, Perinaeal ve Genital Ağrı

Psikolojik kaynaklı hastalık tanısı konan hastaların % 10′unda rektal perineal ve cinsiyet bölgesi ağrıları vardır. Bu hastalarda ağrı şikayetleri genellikle ikincil olarak seyreder. Hastaların % 2′sinde ağrı ön plandadır. Rektal ağrıya şizofreni veya majör depresyon bulguları eşlik edebilir. Konversiyon semptomları ile birlikte de olabilir. Konversiyon ağrısında hastalar genellikle vucudun farklı yerlerinde oluşan ağrılardan şikayetçi olurlar.