Sakral sinir stimülasyonu pelvis bölgesi ağrılarında, dışkı ve idrar tutamama, idrar yapmakta ve dışkılamadaki fonksiyonel boşaltma sorunlarında son yıllarda etkili bir tedavi seçeneği olarak gösterilmektedir.

Dışkı kaçırma (fekal inkontinans), 3 yaşından büyük bir kişide en az 1 ay devamlı ya da tekrarlayıcı olarak kontrol dışı dışkılama olmasıdır. Dışkı kaçırmanın gerçek sıklığı bilinmemekle beraber geniş kapsamlı bir ankette %2.2 olarak saptanmıştır.

Risk grupları olarak yaşlılar, kadınlar; özellikle çok sayıda ya da travmatik doğum yapmış olanlar ve bir nörolojik hastalığı olanlar tanımlanır. Ayrıca dışkı kaçırma şikayeti olan hastaların yarısından çoğunda idrar kaçırma şikayeti de bulunabilmektedir.

Dışkı kaçırma, minör (ıslatma ya da ender olarak gaz ya da sıvı dışkıyı kontrol edememe), ya da majör (normal içerik ve sıklıkta olan dışkıyı kontrol edememe) olarak tanımlanabilir. Pasif inkontinans ile urge inkontinans ayrı ayrı ele alınabilmektedir. Anüs etrafında fizyolojik olarak birbirinden farklı iki adet kas demeti (sfinkter) bulunur. Pasif inkontinans iç anal sfinkter (İAS), urge inkontinens ise dış anal sfinkter (EAS) bozukluğu ile ilişkilendirilmiştir. Aslında pek çok hastada iki sorun da vardır ve bazı hastalarda sfinkterler normal olmasına rağmen rektal depolama ve duyum sorunu nedeniyle dışkı kaçırma meydana gelebilir.

Sakral stimulasyon nasıl yapılır?

Tekniğin temeli sakral sinirlerin uyarılmasına dayanır. Sakral sinirler pelvis tavanı, mesane, idrar yolları ve anüs sfinkterleri, kolon ve rektumu uyarır. Tüm bu bölgelerdeki adale ve organlar idrar ve dışkı kontrolünü sağlar. Sakral sinir uygulaması iki safhada gerçekleşir. Birinci safhada geçici stimülatör elektrodu yerleştirilerek, sinir etkileşiminin değerlendirildiği, test dönemi ile yöntemin etkinliği izlenir. Bunu takiben olumlu etkinin gözlenmesi ile ikinci safhada kalıcı stimülasyon elektrodu ve pil yerleştirilir.

Test uygulaması (Birinci safha)

Hasta operasyon masasına yüzüstü pozisyonda yatırılır. Bel ve kalça alanı temizlenerek steril koşullarda hazırlanır. Stimülasyonun gözlenebilmesi için anüs gereğinde görülebilecek şekilde ve ayaklar açıkta bırakılır. Hafif sedasyon uygulanır. Skopi kontrolü ile iğne giriş noktaları olan sakral foramenler belirlenir. Müdahalenin yapılacağı alan lokal anestezik ilaçlarla uyuşturulduktan sonra iğne foramene yerleştirilir. İğnenin dışta kalan kısmından uyaran verilir. Stimülasyon sonucu yer kesinleşince, elektrodun dışta kalan kısmı cilt altı tunel oluşturularak orta koltuk altı çizgisi hizasında kalça kemiği seviyesinden çıkartılır ve test stimülatörü ile birleştirilir. Bu sayede enfeksiyon ve elektrodun yer değiştirme riski azaltılmış olur ve daha güvenli ve uzun süreli tutulabilir.

Test döneminden sonra yaşam kalitesi ve inkontinans skorlarında belirgin iyileşme saptanan, fekal inkontinans yakınmaları % 50’nin üzerinde iyileşme gösteren, periferik sinir değerlendirmesine olumlu yanıtı olan ve anal manometri değerlerinde düzelme izlenen hastalarda kalıcı sistem önerilir.

Kalıcı sistem için hasta geçici uygulamada olduğu gibi operasyon masasına yüzüstü pozisyonda yerleştirilir. Uygulama genel anestezi altında veya sedasyon ve lokal anestezi uygulaması ile gerçekleşir. Sakrum üzerinde cilt, ciltaltı, adale tabakası sakral foramen görülene kadar açılır. Kalıcı elektrod skopi kontrolü altında sakral sinire ilerletilir. Periferik sinir değerlendirmesi yapılıp yerleşim kesinleşince elektrod sabitleştirilir. Ciltaltı tünel ile elektrod ile pil yerleştirileceği alana ilerletilir. Sakral bölgede işlem tamamlanınca hasta yan yatar pozisyona getirilir. Pilin gireceği cilt altı yuva cerahi olarak hazırlanır ve pil ile elektrod birleştirilir. Cilt dikişleri tamamlanır.

Kimlere Sakral stimulasyon yapılabilir?

• Pelvis bölgesi ağrılarında,
• Dışkı ve idrar tutamama şikayeti olanlarda,
• İdrar yapmakta ve dışkılamada fonksiyonel boşaltma sorunu olan hastalarda son yıllarda etkili bir tedavi seçeneği olarak gösterilmektedir.

Dışkı kaçırma şikayeti olan hastalardan dış sfinkter hasarı olanlar cerrahi tamirden fayda görebilmektedir. İç sfinkter bozukluğu, yetmezliği olan ancak yapısal bütünlüğü bozulmamış dış sfinkter sorunlarının basit cerrahi girişimlerle tedavisi zordur. Bu hastalarda cerrahi operasyonlar uygulanabilir. Ancak bu uygulamalardan daha az invazif bir yöntem olan sakral sinir stimülasyonu bu tedavi seçeneklerinin yerini almaya aday olarak görülmektedir.

Hasta seçimi yöntemin başarısının temelini oluşturmaktadır. 2 aydan uzun bir süre haftada 1 kereden fazla katı veya sıvı dışkı kaçırma öyküsü olan hastalardan yapılan incelemelerde anal sfinkter yapı bütünlüğü bozulmamış olanlar bu uygulama için uygundur.

Sakral stimulasyondan önce ne yapılmalı?

• Girişim gününde başlayan veya daha öncesinden başlamış olan grip, sinüzit veya benzeri bir enfeksiyonunuz varsa yahut sebebi saptanmamış da olsa yüksek ateşiniz varsa girişimden önce mutlaka doktorunuza bildiriniz.
• Aspirin^®, Coraspin^® gibi kan sulandırıcı ilaçlar ve gingko biloba içeren Tebokan^®, Bilokan^® türü ilaçlar 4 gün önceden kesilmeli.
• Özel durumlarda kullanılan pıhtılaşma önleyici ilaçlar (Coumadin^®, Plavix^®) da size bu ilaçları kullanmanızı öneren hekimle görüşüp hekim onayını almanızın ardından en az 1 hafta önceden kesilmeli.
• Girişimin 4 saat öncesinden itibaren tamamen aç ve susuz kalmanız; herhangi bir katı-sıvı gıda, su ve çay almamış olmanız gerekmektedir. Eğer devamlı olarak kullanmanız gereken kalp, şeker veya tansiyon ilacı varsa doktorunuzla görüşerek ilaçları nasıl almanız gerektiğini sorunuz.
• Girişim günü mevcut en son tarihli görüntüleme yöntemi ve filmleri (MR-EMG-Tomografi) beraberinizde getiriniz.
• Müdahalenin yapılacağı bölgede açık yara veya enfeksiyon düşündürecek cilt defektlerinin varlığında doktorunuza danışınız.
• Mutlaka size eşlik edebilecek bir refakatçi ile geliniz, yalnız gelmeyiniz.

Sakral stimulasyon sonrası ne olur?

Test uygulaması (Birinci safha) sonrası hastalar 6 hafta süreyle izlenir. Hastaların psikolojik değerlendirmeleri genel sağlık durumları değerlendirildikten sonra dışkı kaçırma şikayetleri, anal manometri, USG, EMG, MRI gibi tetkik yöntemleri ile değerlendirilir. Bu değerlendirmeler ve yaşam kalitesi ve dışkılama skorlarını içeren hasta günlüğü tutulmasına uygulamadan en az iki hafta önce başlanır. Hasta günlüğü tutulması işlemine test stimülasyonu süresinde ve sonrasında en az iki hafta sürdürülür.

Kalıcı sakral sinir stimülasyon uygulaması (İkinci safha) sonrası stimülasyon uygulamasına implantasyondan 1 gün sonra başlanır ve hastaların uygun parametrelerinin saptanması, cihazı tam olarak kullanabilmesi için bir kaç gün hastanede kalmaları gerekebilir. Kalıcı sistem yerleştirildikten sonra taburcu edilen hastalar daha sonra düzenli aralarla yaşam kalitesi skorları, inkontinans skorları ile takip edilirler.

Kimlere Sakral stimulasyon yapılmaz?

• Anal sfinkter yapı bütünlüğü bozulmuş olan hastalarda
• Psikolojik bozukluğu olan hastalarda
• Mental(zihinsel) yetersizliği bulunan hastalarda
• Genel durumu ağır olan, sepsis veya girişim yerinde lokal iltihabı bulanan hastalarda
• Barsakta enflamatuar hastalık olması durumunda
• Rektal prolapsusu olanlarda
• Gebelikte
• Ventriküler stimülatör kullanan hastalarda
• İmplantable defibrilatör (kalp pili) gerektiren kardiak hastalarda
• Yöntemin seyrine ilişkin sorgulamaları ve takip kriterlerini kendi başına sürdürebilecek kooperasyonun kurulamadığı küçük veya ileri yaşta hastalarda.

Riskler nelerdir?

En sık rastlanan sorunlar, çeşitli nedenlere bağlı olarak (enfeksiyon, yer değiştirme vs) yeniden operasyon, enfeksiyon, ağrı (pil veya elektrod alanında ağrı ya da uygulamadan sonra yeni eklenen ağrı), elektrodun yer değiştirmesi, kırılması, pil ile ilgili sorunlar (tükenmesi, yerinden ayrılma vs.), seroma (sıvı birikimi) oluşması olarak özetlenebilir.